OŚWIADCZENIE
do celów rozliczenia krajowej / zagranicznej1) podróży służbowej

…………………………………………………………………………………..
(imię i nazwisko)

Odbyłem (-am) podróż służbową w dniach ……………………  
Nr polecenia wyjazdu/ zlecenia .................... /…............, z dnia …………………...

Oświadczam, że w czasie podróży służbowej:

1.	Nie zapewniono / zapewniono1) całodzienne / częściowe1) wyżywienie:

a.	śniadania w ilości ………… posiłku / posiłków)
b.	obiad w ilości ……………... posiłku / posiłków1)
c.	kolacja w ilości……………..posiłku / posiłków1)

……………………………………
(czytelny podpis delegowanego)